La segnalazione volontaria di eventi avversi da parte di infermieri in un ospedale pediatrico: studio pilota

Festini, Filippo and Bisogni, Sofia and Galici, Valeria and Neri, Stella (2008) La segnalazione volontaria di eventi avversi da parte di infermieri in un ospedale pediatrico: studio pilota. Assistenza infermieristica e ricerca, 27 (1). pp. 27-32. ISSN 1592-5986

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Abstract

La segnalazione volontaria di eventi avversi (SVEA) o Incident Reporting si è andata sempre più diffondendo come strumento per monitorare e quindi prevenire gli EA. In Italia le esperienze sono ancora scarse e in molte regioni del tutto assenti. Obiettivi di questo studio pilota sono stati testare la praticabilità di un sistema di SVEA in una popolazione di infermieri di un ospedale pediatrico e fare una prima mappatura delle situazioni a rischio per la sicurezza dei pazienti per impostare azioni correttive. Metodi. Agli infermieri di 3 reparti è stato chiesto di segnalare attraverso una scheda cartacea anonima gli EA con o senza danno al paziente, quasi-EA (near misses) e azioni insicure o situazioni di potenziale rischio. I risultati sono stati riportati in forma aggregata agli infermieri in riunioni di reparto, nelle quali sono stati discussi i possibili interventi da attuare. Risultati. Lo studio si è svolto da aprile ad agosto 2006. Hanno partecipato 87 infermieri. Sono state fatte 48 segnalazioni (1/3 firmate e 2/3 anonime). Venti (41.6%) SVEA riguardavano azioni insicure o rischi potenziali, 11 quasi errori o quasi incidenti, 15 eventi senza danno al paziente e 2 con danno al paziente. In 23 casi l’evento ha coinvolto il paziente. Le principali SVEA hanno riguardato la terapia nel 62.5% dei casi, le modalità di erogazione dell’assistenza nel 14.5%, strutture, organizzazione e apparecchiature nell’8.3%, documentazione clinica nel 6.3 %. Nel 40% dei casi, gli EA si sono verificati nella prima o nell’ultima ora del turno. Tra gli EA più frequenti sono stati segnalati la mancata somministrazione della terapia, di farmaci diversi, ad orari diversi o per una via diversa rispetto a quanto prescritto. Conclusioni. Il nostro studio pilota conferma che gli infermieri sono generalmente ben disposti verso le iniziative di SVEA e suggerisce che per ottenere risultati adeguati occorre garantire l’anonimato e la non punibilità del segnalatore.

Item Type:	Article
Subjects:	600 Tecnologia - Scienze applicate > 610 Medicina e salute (Classificare qui la tecnologia dei servizi medici) > 614 Medicina legale; incidenza delle malattie; Medicina preventiva pubblica
Depositing User:	Matteo Viola
Date Deposited:	19 Jun 2014 15:36
Last Modified:	19 Jun 2014 15:36
URI:	http://eprints.bice.rm.cnr.it/id/eprint/9395

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